28 maig 2020

Anar al contingut

ENTREVISTA

«L'ictus és una epidèmia a escala mundial»

El neuròleg Carlos Molina, cap de la Unitat d'Ictus de l'Hospital Vall d'Hebron, insta a la prevenció

Beatriz Pérez

«L'ictus és una epidèmia a escala mundial»

Manu Mitru

El neuròleg Carlos Molina (Barcelona, 1967) és el cap de la Unitat d’Ictus i Hemodinàmica Cerebral de l’Hospital Vall d’Hebron, la qual, creada el 2016, va ser pionera a Espanya. Assegura que l’ictus és un «problema de salut pública»: la primera causa de mort en la dona i la segona en l’home. Per això insisteix en la importància de prevenir, cosa que es pot fer des de l’atenció primària.

-Diu vostè que les arrítmies són una de les principals causes d’ictus.
-En l’ictus, les causes són diverses. Per això es diu que és una síndrome, perquè està produït per moltes causes. La causa cardioembòlica [l’oclusió d’una artèria cerebral per un trombe que prové del cor] és una de les més freqüents. De fet, una tercera part de tots els ictus són cardioembòlics: provenen del cor. I la causa d’ictus cardioembòlic més freqüent és una arrítmia que es diu ‘fibril·lació auricular’. La fibril·lació auricular té una altíssima mortalitat, provoca els ictus més greus.

-¿En què consisteix la fibril·lació auricular?
-Els coàguls que es formen dins de l’aurícula del cor són tan grans que tapen grans artèries cerebrals i produeixen grans dèficits neurològics. Per tant, la prevenció de la fibril·lació auricular redunda en menys risc d’ictus incapacitant. La fibril·lació auricular és un problema de salut pública de primer nivell. Es pot detectar en l’atenció primària a través d’un electrocardiograma, que revela que el cor batega de forma arrítmica en comptes de regular. Això fa que l’aurícula no es contregui d’una manera adequada, cosa que provoca que es generin trombes al seu interior que es desprenen i acaben en una artèria de qualsevol part del cos –al cervell, en la majoria dels casos–.

-¿Quin és el risc de patir-ne una?
-Amb l’edat, el risc de patir una fibril·lació auricular s’incrementa de forma notòria. De fet, a partir dels 50 o 60 anys augmenta notablement. En la població més gran de 80 anys el percentatge és molt alt: al voltant del 5% dels pacients de més de 80 anys tenen una fibril·lació auricular. I aquesta és la principal causa d’ictus cardioembòlic, repeteixo. Però és pot percebre, prevenir i curar.

-¿Com es tracta?
-Hi ha diferents formes de tractament. Una de les més comunes són els anticoagulants per prevenir que es formin trombes. També hi ha campanyes per a la detecció de fibril·lació auricular en la població. La més senzilla és prendre el pols i veure si aquest no és arrítmic. De fet, en molts casos, l’ictus isquèmic és la primera manifestació d’una fibril·lació auricular. L’ictus isquèmic passa quan una artèria es tapa i deixa una zona del cervell sense irrigació sanguínia. Per la seva part, l’ictus hemorràgic té lloc quan es trenca un vas cerebral. L’ictus cardioembòlic és un tipus d’ictus isquèmic.

«Una tercera part dels ictus són cardioembòlics: provenen del cor. I la causa més freqüent són les arrítmies»

-¿Quins són els símptomes de la fibril·lació auricular?
-No té símptomes. Ocasionalment els pacients poden tenir palpitacions. La primera manifestació clínica d’una fibril·lació auricular pot ser un ictus isquèmic. Quan fem un electrocardiograma és quan detectem que hi ha fibril·lació auricular. Un 30% dels qui pateixen un ictus tenen fibril·lació auricular, però hi ha un 20% la causa dels quals és indeterminada.

-¿I com es tracta aquests pacients?
-Al seguir a llarg termini aquests pacients mitjançant sistemes de monitoratge cardíac ambulatori –sistemes remots que ens envien la informació–, hem detectat una fibril·lació auricular a la qual diem paroxística: ve i se’n va. És a dir: és una fibril·lació que en el moment de l’ictus no apareix, però que era latent i que en va ser la causa. Però, com dura pocs minuts, apareix i se’n va.

-¿La gent té més ictus ara o se’n parla més?
-L’ictus sempre ha existit i els factors de risc també. ¿Què passa? Que amb l’envelliment de la població, les persones arriben a la vellesa amb més qualitat de vida i viuen més anys, i això fa que la prevalença –tant de fibril·lació auricular com d’ictus– augmenti. No serà estrany que això sigui un problema de salut pública de primer ordre d’aquí al 2050. La fibril·lació auricular ja és un problema de salut pública, i l’ictus també. L’ictus és la primera causa de mort en la dona i la segona en l’home. És la primera causa de discapacitat de l’adult. L’ictus és una epidèmia. En tots els àmbits –local, autonòmic, estatal, mundial–, l’ictus és al ‘top’ tres dels ‘killers’.

-Per això vostè insisteix tant en la prevenció.
-Sí, no només perquè disminueix la mortalitat, sinó perquè té un impacte directe sobre la qualitat de vida dels pacients. L’ictus, fonamentalment el provocat per fibril·lació auricular, és extens i habitualment deixa seqüeles importants en els pacients. Amb la càrrega social, familiar i econòmica que això representa.

«Des de fa una dècada, a Vall d’Hebron veiem uns 1.400 ictus a l’any i no aconseguim reduir-ne el nombre. Alguna cosa no estem fent bé»

-¿Però hauríem de millorar encara més la prevenció?
-A Catalunya hem avançat molt en el tractament de l’ictus. Som possiblement al ‘top’ cinc a nivell europeu, però l’assignatura pendent és la prevenció. Des de fa una dècada, a la Vall d’Hebron veiem uns 1.400 ictus a l’any i no aconseguim reduir-ne el nombre: no estem fent bé alguna cosa. I això passa a nivell global. Un altre assumpte és la vinculació entre ictus i demència. La demència vascular és la segona causa de demència. No només hem de prevenir les seqüeles que pot deixar un ictus des del punt de vista físic, sinó també des del mental. De la malaltia d’alzheimer es diu que és un ictus amb alentiment, i no estic exagerant. El principal factor de risc per al desenvolupament i la progressió de l’alzheimer és el component vascular. Se sap que un control pobre de la diabetis i de la resta de factors de risc cardiovascular comporta una aparició més precoç i un deteriorament progressiu de l’estat cognitiu més ràpid en pacients amb diabetis de mal control. El control dels factors de risc cardiovascular prevé l’ictus i retarda l’aparició de la demència globalment.

-¿Com s’atén el pacient amb ictus?
-Actualment hi ha sistemes com el codi ictus. Quan un pacient té un ictus, els familiars han de trucar al 112, cosa que permet l’activació d’aquest codi. ¿Què implica? Que a l’hospital ens organitzem per poder atendre el pacient el més ràpid possible i en les millors condicions. De fet, esperem el pacient a la porta d’urgències, el traslladem al TAC per diagnosticar l’ictus, comencem tractaments que intenten reobrir l’artèria closa, extraiem els coàguls: o els dissolem amb medicaments trombolítics o, mitjançant un cateterisme femoral, naveguem per les artèries cerebrals, enganxem el coàgul i el traiem de la circulació per deixar les menors seqüeles possibles. Però això és possible només dins del que anomenem una finestra terapèutica de fins a vuit hores per a la trombectomia mecànica [el catèter] i fins a quatre hores i mitja per a la trombòlisi endovenosa [un fàrmac dissol el coàgul]. Els sistemes d’atenció mèdica prehospitalària i la xarxa que tenim a Catalunya ens permeten tractar els pacients per telemedicina: a aquells pacients que viuen en zones distants els donem un tractament endovenós, com aquest dissolvent, i després els traslladem als grans hospitals de Catalunya per realitzar un tractament endovascular.

-¿És possible salvar la vida del pacient si s’atén ràpid o depèn de cada cas?
-És possible. No només se salven, sinó que queden amb seqüeles mínimes. De fet, en aquest hospital hem rebut una ajuda del Fons Europeu de Desenvolupament Regional (Feder) i des de fa un any hem començat el projecte One Step Ictus, que permet tractar els pacients més ràpidament. A l’ictus cada minut compta. Per cada minut que es perd, moren dos milions de neurones. Amb el One Step Ictus hem aconseguit reduir en fins a 20 minuts l’inici de la trombectomia, que implica que més d’un 30% dels pacients tenen un millor pronòstic funcional als tres mesos. Aquest és l’impacte real. Com abans destapem una artèria, menor és la lesió cerebral i, per tant, millor és el tractament.

«A l’ictus cada minut compta. Per cada minut perdut, moren dos milions de neurones»


-¿L’edat influeix en la recuperació?
-Més que l’edat, la comorbiditat. Un pacient major de 90 anys es pot beneficiar perfectament dels tractaments més avançats dins del seu estat de comorbiditat prèvia. Tenim pacients molt greus, grans de 85 o 90 anys, que han quedat totalment asimptomàtics. La comorbiditat implica un hàndicap a l’hora de les expectatives de resultats del tractament, però no implica un biaix de selecció. És a dir, és un tractament per a totes les edats. Però l’edat va acompanyada d’una comorbiditat més gran.

-¿Quin és el factor de risc més important per tenir un ictus?
-Haver-ne tingut un de previ. Però el risc de recurrència varia en funció de la causa. Si la causa és cardioembòlica, el risc de recurrència és alt, per això els pacients han de rebre un tractament anticoagulant. Un mal seguiment del tractament anticoagulant –per exemple, si el malalt abandona la medicació– comporta una recurrència gairebé automàtica en menys de dues setmanes. Hem d’apoderar els pacients per evitar que abandonin la medicació, una cosa bastant freqüent. De fet tenim una aplicació que es denomina ‘farmalab’ per assegurar-nos de l’adherència a la medicació. Amb aquesta aplicació, incidim directament sobre els factors de risc cardiovascular de forma telemàtica. Aquesta ‘app’ envia al pacient una sèrie de missatges: que camini més, que compleixi una dieta...

-¿I per què la gent abandona el tractament?
-L’ictus és com l’accident de trànsit: un vol oblidar l’ocorregut, és com un malson. Quan, en el millor dels casos, el pacient s’ha recuperat, tendeix a oblidar que aquest és un problema que pot tornar a ocórrer i, a mitjà termini, molts pacients deixen els tractaments pensant que ja estan bé. És un error. Això incideix que després els pacients tinguin un altre ictus.