Anar al contingut

SALUT

El 20% de la població conviu amb algun dolor crònic

Infiltracions i pedaços d'analgèsics opiacis, entre d'altres, són remeis útils en mans d'especialistes

Les clíniques especialitzades en aquest mal no descuiden l'atenció psicològica d'emocions

Carme Escales

El 20% de la població conviu amb algun dolor crònic

RICARD CUGAT

El dolor, una cosa que tots coneixem, és el motiu més habitual de consulta al metge. El dolor avisa que alguna cosa no va bé, però en el 20% de la població es cronifica. Al marge de solucionar l’anomalia que hi va donar lloc, el malestar es manté com a dolor crònic. En els majors de 60 anys, arriba al 50% de la població. Una de cada dues persones grans conviu amb algun tipus de dolor. Dia rere dia, o dia i nit, senten un dolor que va i ve o continuat, en major o menor grau.

“No existeix un termòmetre que mesuri el dolor. La seva percepció és molt individual, subjectiva”, puntualitza Miquel Domènech, metge especialista en cures pal·liatives adjunt al servei de Geriatria del Pius Hospital de Valls (Tarragona). “Hi influeixen molts factors a tenir més o menys tolerància al dolor. Hi intervenen els receptors del dolor del nostre cos”, assenyala. Són els nociceptors, terminacions de les cèl·lules que detecten la lesió a l’organisme i envien el senyal al sistema nerviós central, medul·la i cervell, inhibint més o menys sensació de dolor. “Però també el factor cultural i la idiosincràsia de cadascú tenen a veure amb sentir amb més o menys intensitat un mateix dolor”, precisa Domènech.

Els nociceptors 

activen l’alarma de qualsevol anomalia i la transmeten a la medul·la espinal, des d’on el senyal de dolor arriba al cervell

Gran part del dolor el tracten els metges de família. Analgèsics comuns, com el Paracetamol, són els indicats per alleujar el dolor lleu o moderat. Però quan el dolor limita clarament la funcionalitat habitual de la persona, les clíniques del dolor hi aprofundeixen.

Tractaments nous

En els últims anys s’han desenvolupat metodologies per lluitar contra el dolor, administrant de manera diferent fàrmacs (com pedaços de morfina o infiltracions) o noves eines, com l’electroanalgèsia o els corrents elèctrics. En aquestes últimes consisteix l’anomenat TENS: una estimulació nerviosa elèctrica transcutània mitjançant elèctrodes aplicats sobre la pell per inhibir el dolor.

A més de les infiltracions directes sobre els punts de dolor, o l’administració endovenosa de calmants, es fan intervencions quirúrgiques com la que descriu el cap de la Unitat de Cirurgia Major Ambulatòria (CMA) i de la Unitat del Dolor de l’Hospital del Mar de Barcelona, Antonio Montes: “Accedim a l’espai epidural que envolta la medul·la espinal i col·loquem elèctrodes perquè actuïn –com estimuladors medul·lars– en les vies de transmissió de la informació del dolor, i així creem un efecte analgèsic que aconsegueix disminuir-lo”, explica.

“Com un marcapassos per al cor, però per controlar el dolor. L’estimulador medul·lar s’acompanya d’un comandament a distància que l’activa i desactiva, en funció de si se sent o no dolor. Per exemple, si durant la nit el pacient no sent el dolor, apaga l’estimulador”.

“Els avenços tecnològics permeten cobrir més patologies”, precisa Susana Garcia, infermera de la Clínica del Dolor de l’Hospital del Mar. Ella arriba a atendre a l’any uns 2.500 o 3.000 pacients. “Venen diàriament, setmanalment o puntualment per rebre el tractament epidural, que solen ser tres sessions en tres setmanes diferents”, declara la infermera. Dolors de maluc o d’esquena són dels motius més freqüents.

“Hi ha dos grups bàsics de perfil de pacient. Els de 60 a 70 anys amb patologia bàsicament degenerativa, amb malalties de columna o esquena i poca funcionalitat; i un altre de més jove, de 30 o 40 anys, de vegades operat de la columna, o d’una hèrnia inguinal, aparentment banals, però que desenvolupen dolor crònic després de la intervenció quirúrgica”, diu Montes.

Precisament perquè la percepció i tolerància del dolor són tan subjectius, a les clíniques del dolor el tractament de cada pacient és personalitzat. I no només contempla com se suporta i fins a quin punt limita en les funcions diàries el dolor, sinó també quina empremta està deixant aquest dolor a nivell anímic, com es viu i si hi ha factors psicoemocionals adjacents que puguin estar dificultant-ne la dissolució. “Sabem que l’ansietat és un gran potenciador, un amplificador, del dolor. De vegades, només tractant això ja es millora molt, i en paral·lel se segueix el tractament sobre el físic del pacient”.

Diana en el context de cada dolor

“Normalment, el dolor va associat a emocions negatives. Pot portar una limitació, discapacitat, tristesa, baixades d’ànim, molta irritabilitat, impotència, sensació d’injustícia i frustració”, explica el psiquiatre i psicoterapeuta Juan Castaño, que intervé en el tractament de pacients de la Clínica del Dolor de l’Hospital del Mar. “Les vies del sistema que canalitza la sensació de dolor estan relacionades amb les vies neuronals i nervioses de les emocions. D’aquí el vincle entre la vivència i la percepció del dolor”.

"L’ansietat és un amplificador del dolor. De vegades només tractant això es millora molt", diu el doctor Montes

A més de l’abordatge individual, avaluació i seguiment individualitzat de cada pacient, Castaño treballa l’afrontament del dolor a nivell grupal. "Els resultats són espectaculars", afirma. Són unes 10 sessions, una per setmana, de tres hores i amb 10 pacients com a màxim. “Treballem les emocions i com gestionar-les i acceptar-les amb mètodes de relaxació. I estableixen una influència positiva mútua”.

El llindar de tolerància del dolor

El llindar del dolor és el valor mínim a partir del qual una persona comença a valorar una sensació com a dolorosa. “El llindar del dolor s’estudia des de fa molts anys, amb estudis neurofisiològics que segueixen protocols estandarditzats en què s’aplica temperatura que es va augmentant”, explica el doctor Antonio Montes, des de la Clínica del Dolor de l’Hospital del Mar. “Així es pot determinar si una persona inhibeix millor o pitjor el dolor que una altra part de la població. Però són barems molt més presents en investigació que en la pràctica diària en el tractament amb el dolor”, afegeix. 

La funció fisiològica del dolor és avisar el sistema nerviós d’una amenaça. Les alarmes que el cos activa, per pura naturalesa de supervivència, les disparen els nociceptors, receptors sensorials que responen a qualsevol estímul que lesioni o manipuli, que interfereixi en els nostres teixits. Els nociceptors –al final de l’axó d’una neurona–, envien el senyal a la medul·la espinal i, d’aquesta, al cervell. A la medul·la espinal hi ha interneurones inhibitòries, això és, que inhibeixen els senyals de dolor perquè no arribin al cervell. L’estat i funcionament del sistema inhibitori espinal de cada individu aclareix per què hi ha un 20% de població amb un llindar del dolor molt més baix que la resta, per què aquestes persones inhibeixen malament el dolor.

Molèstia que mai desapareix

Per què determinades persones amb un problema agut de dolor, com pot ser una lumbàlgia, poden desenvolupar dolor crònic és una de les dianes de la investigació entorn del dolor i el seu tractament. Un estudi fet a 23 hospitals (20 de Catalunya i tres de la Comunitat Valenciana), del 2009 fins al 2013 (tres anys de reclutament i dos de seguiment) va analitzar 4.000 pacients que havien sigut operats de pulmó, hèrnia o altres intervencions quirúrgiques. De cada pacient es van estudiar múltiples variables abans de l’operació, com la seva funcionalitat, la seva qualitat de vida, el seu estat anímic, si tenien depressió –ja que l’esfera psicològica es considera molt important, una de les variables en la percepció del dolor de les que més pesen– o la seva genètica.

“En el cas de l’hèrnia inguinal, per exemple, es va veure que en el 13% dels intervinguts el dolor es va cronificar. I d’aquest 13%, el 20% –un 4% aproximadament–, per aquest dolor crònic, continuaven prenent fàrmacs i convivint amb limitacions funcionals en el seu dia a dia”, explica el doctor Antonio Montes. Una altra de les dianes d’investigació és veure com certes zones del cervell es comporten de manera diferent en pacients amb ansietat o en actitud catastrofista, clau en la vinculació del dolor amb la psique.

Hàbits que remeten el malestar

Un dels errors en l’acompanyament del dolor és focalitzar-se i que la vida giri entorn del dolor. “L’objectiu és que, tot i el dolor, la persona surti o no de casa, millori el seu estat d’ànim, la seva qualitat de vida, i que també millori el seu son i la seva funcionalitat”, assenyala el psicòleg Antoni Castel, de la Unitat del Dolor de l’Hospital Joan XXIII de Tarragona. Allà també treballen en sessions grupals l’apoderament dels pacients amb dolor crònic. “Els facilitem eines i els ensenyem a utilitzar-les, amb tasques molt eficaces per modificar la seva conducta davant el dolor”, diu. “Sabem que la vida familiar, els problemes econòmics i moltes altres variables fan que l’impacte del dolor en el subjecte sigui molt diferent”, afegeix Castel.

“El Dia Mundial del Dolor, el 17 d’octubre, organitzem activitats de les que sabem que els pacients amb dolor crònic en poden treure molt benefici. Pot ser musicoteràpia, relaxació, ‘mindfulness’... Vam convidar experts, per exemple en meteorologia, perquè expliquin la influència, també de la situació atmosfèrica en la nostra percepció del dolor”, explica la infermera de la Clínica del Dolor de l’Hospital del Mar, Susana García. “Si s’aconsegueix que la persona augmenti els seus al·licients en la seva vida diària, la percepció del dolor pot disminuir”, detalla el psicoterapeuta del mateix hospital, Juan Castaño.

Catastrofisme: la pitjor ajuda

“Acceptar la discapacitat no és derrota, és alliberador”, expressa el psicoterapeuta de l’Hospital del Mar Juan Castaño. “Tenir una discapacitat no converteix en discapacitat per a tot. Cal dosificar-se i, tot i la limitació, un propòsit il·lusionant de vida és possible i es pot treballar”, afegeix. Ell els sol dir als assistents a les seves sessions grupals, per animar-los i pensar en alguna cosa que no sigui el dolor crònic: “Ens hem de dir: jo soc més que un dolor amb cames”. 

Els especialistes com ell saben que l’actitud catastrofista, com a tret de la personalitat, predisposa a no vèncer el dolor. “L’esfera psicològica es retroalimenta i el pacient amb actitud catastrofista hi té una barrera que li impedeix portar millor el dolor”, diu el doctor Antonio Montes, cap de la Clínica de Dolor de l’Hospital del Mar. Tal com apunta també el psicòleg Antoni Castel, “el dolor crònic demana flexibilitat. La desesperança, el no sortiré mai d’això, el sobredimensiona. El catastrofisme és una variable psicològica importantíssima en la gestió del dolor”.

Temes: +Salut