10 jul 2020

Anar al contingut

LA DESPESA SANITÀRIA

 

ELISENDA PONS

Focus equivocat

Guillem López Casasnovas

No és que la ministra no tingui raó, però desvia l'atenció de reformes sanitàries més importants

La ministra ha piulat. I no ho dic només pel missatge de Twitter posterior amb el qual va posar al congelador el que acabava de dir prèviament, sinó pel fet que a tot ministre de Sanitat tard o d’hora se l’espera a causa de la salsa que acompanya qualsevol declaració mínimament adobada.

La ministra és nova. Sent inquieta, s’ha fixat en un arbre del bosc i no li ha agradat el que ha vist. I ho ha dit. Amb el soroll que ha generat començarà a aprendre com s’han de comunicar les coses; el problema és que sovint, quan els ministres aprenen com s’han de comunicar les coses són destituïts. Sense anar més lluny, des de la meva posició al consell assessor del ministeri (amb diferents noms: salut, sanitat, benestar, igualtat, política social... Un clàssic per a qui fa els papers de carta i els cartells dels despatxos) he vist des de l’etapa de Romay Beccaría ni més ni menys que 10 ministres (molts de pas, i altres quota femenina al Govern).

El problema dels barems

La ministra, amb prou empenta, s’ha fixat que el copagament establert als pensionistes, que prou va costar implementar al seu dia –malgrat que clamava al cel la inequitat del seu tractament respecte del dels aturats i altres col·lectius de rendes baixes–, és poc granular: un pensionista de 18.001 euros anuals és tractat, a l’hora d’establir el seu copagament màxim, igual que un de 100.000 euros i de manera molt diferent al d’un de 17.999 euros.

Aquest és un problema estès en molts àmbits de les polítiques públiques que estableixen categories: els dependents amb un barem (estimació de necessitats) de 24 punts no tenen dret a serveis públics de dependència, però amb 25 punts, sí. I aquests que sí que hi tenen dret, denominats de grau 1, es consideren iguals que els dependents de barem 49, ¡també de grau 1! Així, aquests meriten uns serveis molt diferents dels de 51 punts, que ja tenen un grau 2. I les discontinuïtats continuen malmetent la lògica de les prestacions. Aquestes classificacions, en la mesura en què transcendeixen els serveis, es veuen menys, però si en comptes de serveis es comptabilitza diners (prestacions monetàries o copagament, com en el cas que ens ocupa), els afectats protesten.

El problema és que quan la ministra es fixa en aquest punt arrossega tothom a focalitzar en el mateix punt; lloc en el qual, com diem, hi haurà indignats i qui traurà profit de l’embolic. Fa així que de la sanitat se’n parli per la part més lletja (dels diners, i no dels seus efectes sobre la salut), i sobretot desvia l’atenció fora d’altres àmbits molt més importants, que requereixen reformes molt més transcendents.

Per exemple, que es fixi la ministra com paguem els hospitals (per activitat, com pitjor, millor); com existeixen sitges en els medicaments que els impermeabilitzen de la relació cost/efectivitat respecte d’alternatives terapèutiques; com creix la factura de farmàcia hospitalària quan s’esgota l’efecte anterior del medicament contra l’hepatitis C; com paguem salaris a professionals que volen cobrar com a treballadors per compte aliè i decidir per compte propi; o com parlem de salut global, prevenció de malalties evitables i coordinació de serveis però en realitat no incentivem prou la integració sociosanitària, ni la dels mateixos proveïdors sanitaris d’atenció especialitzada amb la primària.

La ministra dispara així un tret esguerrat, no perquè no tingui raó en el que diu sinó perquè al pantà on es fica hi ha poques arrels fèrtils per treure per a la millora de la salut dels espanyols.

Penalitzar els abusos

Fixem-nos finalment en els instruments per atacar el que no agrada, la qüestió granular: voldríem un copagament molt més sensible a la renda de cadascú. De fet, passar de tres a cinc trams tampoc no ho arregla: més categories, més salts de categoria... per grànul d’un euro més. Algú podria dir que si es vol graduar pagament i renda per a això ja tenim l’IRPF: fem que tot es pagui amb impostos i deixem de marejar amb copagaments. Això seria una solució falsa, ja que aquesta mesura busca implicar l’usuari i no només el contribuent. Com he argumentat de manera extensa a Una reflexió general sobre el finançament sanitari i una proposta d’articulació de copagaments basats en renda per a la Fundació Campalans, la solució raonable radica a portar el copagament a la renda i no la renda al copagament. Vull dir que de la mateixa manera que a la base imposable de la renda ja es permet avui restar despeses que es volen incentivar, a aquesta mateixa base es podrien sumar les que es volen penalitzar (evitant consums abusius, per exemple). S’augmentarien així les bases no només fent un copagament vinculat a la renda, ¡sinó que el faríem progressiu!

La proposta té diversos avantatges més: no estigmatitza tipus de pobres (de 18.000 euros, de 12.000, de 9.000 o l’antiga beneficència) i té elements pedagògics. Quan s’incorporés a la declaració de la renda l’ús de serveis fora de l’establert (una urgència que no ho era, una visita a l’especialista sense passar per la medicina primària, un medicament de marca davant d’un bioequivalent), recordaríem que les coses tenen un preu per mal ús, i del bon ús n’aprendríem el valor de pagar impostos.