31 d’oct 2020

Anar al contingut

The Conversation

Les raons de l'alta transmissió de Covid-19 a Madrid

És possible que les autoritats sanitàries i els professionals de salut pública no hàgim sabut transmetre bé a la població la importància de reduir al mínim possible les interaccions socials amb persones no convivents

Miguel Ángel Royo Bordonada

Les raons de l'alta transmissió de Covid-19 a Madrid

JUAN MEDINA

La situació epidemiològica de Madrid és molt greu, amb una incidència de Covid-19 acumulada en els últims 14 dies pròxima als 700 casos per 100 000 habitants, la més alta de tot Europa. Preocupa especialment el que succeeix en algunes poblacions com Alcobendas, Collado Villalba, Getafe o Parla i als districtes de Villaverde, Usera, Puente de Vallecas i Ciudad Lineal, a la ciutat de Madrid. Però el cert és que el nivell de transmissió és molt alt a tot el territori de la Comunitat.

Els preocupants nombres de la Comunitat de Madrid

D’acord amb les mètriques de l’Institut de Salut de Harvard per orientar la resposta a la Covid-19, es considera la situació d’alt risc (semàfor vermell) quan hi ha una incidència de casos diària superior a 25/100.000. Doncs bé, en els últims 7 dies, aquesta xifra gairebé es duplica en el conjunt de la Comunitat de Madrid, amb 45 casos al dia per 100.000 habitants. A més, la taxa de positivitat de les PCR se situa fa dies per sobre del 20%, una xifra quatre vegades superior a l’establerta per l’Organització Mundial de la Salut per considerar que hi ha indicis que la transmissió està controlada.

Aquesta situació, que es prolonga ja diverses setmanes, ha fet saltar les alarmes del sistema sanitari de Madrid, on el 22% dels llits hospitalaris estan ocupats per pacients de Covid-19. En el moment d’escriure aquest article, 397 d’aquests pacients estaven ingressats en les unitats de cures intensives. Això representa més d’un 50% de la capacitat estructural existent a principis d’any.

Tot i que aquesta capacitat es pot triplicar en cas necessari, seria a costa de cancel·lacions d’intervencions quirúrgiques programades i retards en l’atenció a altres patologies cròniques, una situació que ja s’està produint en alguns hospitals. I això pot portar desastroses conseqüències en termes d’agreujament de patologies i mortalitat indirecta, com ja va ocórrer durant la primera onada.

La situació de l’atenció primària és encara pitjor, desbordada per la sobrecàrrega derivada de l’atenció a la Covid-19 i incapaç d’atendre la resta de necessitats de salut de la població, que es veu obligada a fer cues a les portes dels centres de salut.

¿Per què ha incrementat tant la transmissió malgrat les mascaretes?

Resulta xocant l’increment progressiu de la transmissió del coronavirus a Espanya durant l’estiu, i a Madrid des de principis d’agost, malgrat l’ús generalitzat de mascaretes. No s’ha d’oblidar que la seva obligatorietat es va ampliar el mes de juliol als espais oberts, independentment de la distància de seguretat, sense una base científica clara. És possible que les autoritats sanitàries i els professionals de salut pública no hàgim sabut transmetre bé a la població la importància de reduir al mínim possible les interaccions socials amb persones no convivents. Ni de respectar en tot moment la distància física, també quan s’utilitza la mascareta, fins i tot, tot i que es faci de forma adequada.

Independentment de l’impacte més alt o més baix que hagi tingut la relaxació de les mesures de prevenció entre la població jove i no tan jove, el cert és que el sistema sanitari de Madrid no s’havia preparat per contenir l’aparició de nous brots i així evitar un escenari d’alta transmissió comunitària com l’actual.

Des del mes d’abril, nombrosos experts, entre els quals, els que formem part de l’Associació Madrilenya de Salut Pública (AMaSaP), vam advertir sobre la necessitat de reforçar les plantilles d’atenció primària i salut pública, muntar un sistema de vigilància i control eficaç amb prou rastrejadors i crear una xarxa de treballadors comunitaris de salut per recolzar població vulnerable, com avis, immigrants i persones amb feines precàries o que viuen amuntegades.

En lloc d’això, la Comunitat de Madrid va acomiadar els sanitaris contractats per fer front a la primera onada de la pandèmia, va demanar rastrejadors voluntaris, va autoritzar la realització de proves de cribratge en poblacions senceres –sense una justificació epidemiològica– i va posar en marxa la construcció d’un hospital de pandèmies.

Cas omís a la necessitat d’un sistema de detecció precoç i vigilància

A finals de juliol, davant l’absència d’una acció decidida de les autoritats sanitàries, l’AMaSaP, les associacions científiques d’atenció primària de Madrid (SEMAP, SoMaMFyC, SEMG Madrid i AMPap) i la Plataforma de Centres de Salut de la Comunitat de Madrid vam publicar el Posicionament conjunt sobre la preparació per afrontar en les millors condicions possibles la fase de transició de la pandèmia de la Covid-19. En aquest document, que vam traslladar a la directora general de Salut Pública de Madrid, ens vam oferir a col·laborar en l’organització d’un sistema eficaç de detecció precoç, vigilància i control de brots de la Covid-19.

Estàvem preocupats. A la precarietat crònica dels serveis de salut pública i atenció primària se sumava la triple sobrecàrrega derivada de la vigilància de la Covid-19, de les malalties no ateses durant el confinament i de l’aparició de nous problemes de salut com a conseqüència de tot plegat.

En aquell moment, quan les autoritats sanitàries xifraven en 180 el nombre de rastrejadors, nosaltres vam estimar que feien falta entorn de 2.000 professionals més en tasques de vigilància, prevenció i control. Per començar, 400 (un per cada centre de salut) amb formació en salut pública o epidemiologia, capaços de garantir l’adequada coordinació entre atenció primària i salut pública. Als als s’havien de sumar el mateix nombre de treballadors socials i agents comunitaris de salut, i uns mil per a tasques menys qualificades de rastreig.

El repte era ímprobe i per això urgia actuar amb decisió. Esperar un repunt més elevat del nombre de casos per contractar més rastrejadors era un suïcidi, ja ho advertíem. Fonamentalment perquè articular un sistema de vigilància i control eficaç, que necessita una perfecta coordinació entre salut pública, atenció primària, serveis socials i una xarxa de treballadors comunitaris de nova creació, pot portar setmanes o mesos.

A finals d’agost, l’AMaSaP, juntament amb 16 entitats més, moltes, d’atenció primària, va recolzar el Decàleg contra la Covid-19 a la Comunitat de Madrid: una crida per actuar. Firmat per més de 1.000 sanitaris de la regió, el decàleg demanava mesures estructurals urgents per contenir la propagació de la pandèmia.

¿Què es pot fer ara? Mesures dràstiques però no selectives

Ara mateix, amb la transmissió descontrolada (retards diagnòstics importants i incapacitat per identificar i seguir tots els contactes), no queda més remei que recórrer a mesures més dràstiques de reducció de la mobilitat i les relacions socials.

Les mesures excepcionals, del 18 de setembre, de la Conselleria de Sanitat de Madrid, per a la contenció de la Covid-19 en nuclis de població corresponents a determinades zones bàsiques de salut amb més incidència, són insuficients i estigmatitzadores. És més, en alguns casos resulten contraproduents, desenfocades i de dubtosa efectivitat.

En primer lloc, els confinaments selectius podrien tenir sentit per aïllar zones amb alta transmissió comunitària d’altres on la transmissió està més o menys sota control. No obstant, ja que la transmissió està fora de control a tota la Comunitat de Madrid, amb taxes d’incidència diària per sobre de 25/100.000 casos a tots els districtes de Madrid i en la pràctica totalitat dels municipis de més de 50.000 habitants, és necessari aplicar restriccions de la mobilitat i les relacions socials similars a les de les fases 1 i 2 del pla per a la transició cap a una nova normalitat. Això sí, a tot el territori, i no de forma diferenciada als districtes o municipis amb més incidència, cosa que contribueix a l’estigmatització dels seus habitants i a la crispació social.

El tancament de parcs i jardins resulta injust i contraproduent. Es tracta d’entorns de baix risc de transmissió, que servirien per a l’esbargiment i la pràctica d’activitat física d’una població amb una mobilitat limitada de forma una mica arbitrària. En contraposició, l’aforament no ha sigut limitat a la resta de Madrid en altres activitats d’oci que no afavoreixen la salut i en entorns de més risc de transmissió, com les cases d’apostes i els locals d’hostaleria.

Si el que es pretén és evitar comportaments de risc als parcs, n’hi hauria prou amb incrementar la vigilància i les intervencions de prevenció i promoció de la salut en aquests entorns, idealment per agents comunitaris de salut joves.

Urgeix reforçar l’atenció primària

Tampoc es prenen mesures per posar fi a les aglomeracions al metro i els trens de rodalies dels barris confinats, els habitants dels quals hauran de continuar desplaçant-se diàriament per treballar fins als barris no confinats. Ni de bon tros intervencions socials i comunitàries, fonamentals per identificar situacions en què resulta complicat realitzar un aïllament eficaç –per males condicions habitacionals– i donar el recolzament necessari perquè les persones més vulnerables, amb feines precàries, puguin portar a terme la quarantena sense exposar-se a conseqüències greus i irreparables.

Cribratge amb tests d’antígens innecessari

Finalment, el cribratge amb tests d’antígens a tota la població de les zones amb més incidència, a més de suposar un nou dispendi econòmic, resulta contraproduent. Aquests tests han sigut autoritzats als Estats Units per la FDA per a casos sospitosos en els dies següents a l’inici dels símptomes, no per a asimptomàtics ni per a proves de cribratge en població general.

Els tests d’antígens podrien ser una alternativa a les PCR per al diagnòstic de casos i els seus contactes en un futur pròxim si es confirma la seva validesa en condicions reals d’ús, però no per a proves de cribratge. Amb prevalences baixes d’infecció, els falsos positius –que hauran de fer quarantena de forma innecessària– es comptaran per milers. I també seran nombrosos els falsos negatius, que podran transmetre la malaltia creient que no estan contagiats.

Per tant, realitzar aquestes proves a tota la població i haver de confirmar després els diagnòstics mitjançant PCR, si es volen evitar milers de quarantenes innecessàries, només contribuirà a col·lapsar encara més l’atenció primària i la salut pública. A més d’augmentar el retard en el diagnòstic dels casos sospitosos i la identificació i seguiment dels seus contactes, que ha contribuït de manera decisiva al descontrol de la transmissió comunitària a tota la Comunitat de Madrid.

A temps d’evitar el col·lapse

El que és imprescindible és reforçar i dotar de més recursos humans i materials els serveis d’atenció primària i salut pública. És l’únic camí per a l’adequat funcionament de l’estratègia de detecció precoç, vigilància i control de nous casos i els seus contactes. A més que allibera els professionals d’atenció primària d’una sobrecàrrega que els impedeix atendre les necessitats de salut de la població.

La contenció de l’epidèmia depèn en part de la responsabilitat individual de tots, sí. Però sobretot depèn de la fortalesa d’un sistema sanitari d’atenció primària i de salut pública que sigui capaç de diagnosticar i aïllar amb rapidesa tots els casos amb Covid-19 i de detectar tots els contactes estrets perquè puguin guardar la quarantena deguda.

Les autoritats sanitàries tenen el deure de garantir que els casos i els contactes puguin aïllar-se i fer quarantena sense que això els suposi a ells o als seus familiars un perjudici irreparable. Si s’adopten les mesures de control necessàries per mantenir la transmissió en nivells acceptables, podrem evitar un nou col·lapse del sistema sanitari i les seves desastroses conseqüències.

En cas contrari, la Covid-19 continuarà ocasionant sofriment, malaltia i morts fins que arribem a la immunitat de grup, que encara està lluny, amb vacunes o sense. Mentrestant, haurem de viure confinaments recurrents, en una espiral endimoniada que deixarà moltes més víctimes pel camí.The Conversation

Miguel Ángel Royo Bordonada, president de l’Associació Madrilenya de Salut Publica, Escola Nacional de Sanitat, Institut de Salut Carlos III

Aquest article va ser publicat originalment a The Conversation. Llegiu l’original.