Copagament sanitari, debat confús

Avui s'entenen massa coses diferents per copagament per pensar que sigui factible portar-lo a la pràctica, fins i tot en el cas que políticament s'acabi considerant que és desitjable. Certament, encara que la confusió ajuda a fer que una part de la ciutadania aparentment hi estigui d'acord, és més que probable que en la concreció final de la mesura se'n retracti. El problema radica en l'ambigüitat amb què ens referim al terme copagament, més enllà de la pretensió de fer més sostenible -fins aquí d'acord- l'actual sistema sanitari. Vist l'embús en què això ens situa, suggereixo que una vegada reconegut el valor pedagògic de la idea de copagament («res és gratuït», «l'usuari s'ha de poder responsabilitzar d'una part del cost»), s'articuli en cada moment i en cada tipus de servei de la manera més pràctica i amb el sentit més clínic possible.

En l'ARGOT popular d'avui dia, el terme copagament connota que el finançador (per extensió, l'Estat en els serveis públics) fa participar l'usuari en els costos del subministrament dels serveis, fins ara entesos com a gratuïts. Inclou per tant des del desemborsament de diners en la dispensació d'un fàrmac o per una prova diagnòstica, fins a una prestació fora del finançament públic i que passa a ser assumida pel particular. Ser més selectius en les prestacions públicament finançades és de fet un copagament (¡del 100% si es vol mantenir el seu consum!). Unrepagamenten diuen alguns.

Una manera de plantejar el copagament és veure'l tant des de dins de la relació entre el proveïdor i l'usuari com des de fora. En la visió interna, la demanda i l'oferta són un tot inseparable en què és el metge qui determina què ha de fer el malalt. En la visó externa, el copagament determina una relació diferent entre el ciutadà i el finançador (el pacient i l'Estat) en la distribució de les responsabilitats individuals i socials. Si s'identifica copagament amb una acció per incidir només en la demanda sanitària, s'entén que en la pràctica generi rebuig, ja que pot acabar perjudicant la salut, la butxaca o totes dues coses. Un exercici de responsabilitat admet la negativa a incidir sobre la demanda d'assistència sanitària de manera indiscriminada quan aquesta és inseparable de l'oferta universalista. Però obliga a alinear-se a favor de racionalitzar els serveis sanitaris pel costat de l'oferta, sobre el que és finançable. Per tant, si es vol actuar des de la demanda, per moderar la despesa a través de l'anomenat tiquet moderador (pagar per visita o per recepta), o des de l'oferta (restricció de prestacions a partir del que sigui en cada moment finançable públicament), el resultat final té la mateixa lectura per a la societat: allò que abans es resolia en l'esfera col·lectiva, ara és responsabilitat dels usuaris.

En la pedagogia del «res és gratuït» no hi ajuda gaire al nostre país la falta de contenció d'alguns responsables polítics a l'hora de fer propostes de copagament bastant diverses i incoherents. N'enumero algunes: assegurament privat complementari o substitutiu per a alguns col·lectius, contribucions directes pagant una quota única i indiscriminada o per categories de beneficiaris, ja sigui pagant en efectiu o carregades a una suposada targeta sanitària -moneder-; amb un fix per servei o un percentatge del seu cost; aplicat només a les receptes o en el conjunt dels serveis assistencials, a tots ells de manera uniforme o segons el valor terapèutic; amb una franquícia i una quantia total màxima o com un tant per cent segons la renda, en el moment d'accés al servei... I podria continuar.

És probable que hi hagi una participació de l'usuari si es vol mantenir el nivell actual de prestacions sense apujar els impostos. En la meva opinió, la millor manera de participació de l'usuari (en el sentit ampli de copagar) hauria de relacionar-se amb prestacions excloses de finançament públic, i no hauria d'afectar en cap cas atencions sanitàries de caràcter obligatori. El copagament ha d'incidir en àmbits que permetin l'elecció, ja sigui de l'individu, que s'haurà d'assegurar privadament de manera complementària allò que no subministri el sistema públic, o d'acord amb el metge, si hi ha marge per escollir entre alternatives assistencials segons la seva efectivitat clínica. A vegades, l'objectiu no haurà de ser moderar de manera frustrant la demanda, sinó permetre l'exercici de la decisió, presa de manera responsable.

Notícies relacionades

El Nord-oest es vertebra

Compromís amb el Nord-oest

En general, en un sistema públic sempre serà millor copagar com a resultat de les prioritats socials, i com més transparents siguin aquestes, millor. Es pot fer a través del pagament directe d'una prestació addicional o a través d'una prima per una assegurança complementària, i poder-se'n deduir les despeses fiscalment si els serveis tenen una efectivitat clínica provada. Una prima d'assegurança sempre comporta un element de solidaritat, perquè si s'ha pagat anticipadament i es té la sort de no caure malalt, com a mínim això ajudarà a equilibrar els comptes dels que podrien rebre una prima més alta perquè han tingut menys sort.

Catedràtic d'Economia (UPF).