Els tumors més freqüents. Càncer de pròstata

Redacció

El càncer de pròstata és un dels més freqüents en els homes. Creix lentament i es limita inicialment a la glàndula prostàtica, on pot no causar danys greus. No obstant, mentre que alguns tipus creixen lentament i poden necessitar tractament mínim o fins i tot cap tractament, altres tipus són agressius i es poden disseminar ràpidament.

El que es detecta aviat —quan encara està confinat a la glàndula prostàtica— té una millor oportunitat de tractament exitós.

El 65% dels casos de càncer de pròstata es donen després dels 65 anys edat i la majoria (90%) són tumors localitzats, amb una supervivència als 5 anys del 100%. Per aquest motiu una recomanació vigent, encara que en l’actualitat discutida, és només efectuar un seguiment en els tumors en estadi precoç i amb histologia favorable. Es podria recomanar exclusivament un seguiment quan el malalt té més de 70 anys i quan l’estat de salut implica una supervivència inferior a 10 anys. No obstant, una sèrie escandinava amb seguiment durant 25 anys ha conclòs que el tractament curatiu local prolonga la supervivència comparativament amb l’observació i retard de tractament.

Per una altra part, el 20% dels pacients tenen agrupació familiar, ja que existeixen diverses alteracions genètiques conegudes (BRCA1, BRCA2, HPC1, HPC2, HPCX, CAPB, ATM, FANCA). En aquests casos poden fer-se rastrejos més assidus i també poden efectuar-se tractaments dirigits a les dianes genètiques. Hi ha programes disponibles de quimioprevenció, amb inhibidors hormonals de 5alfa-reductasa, que proporcionen una disminució en la incidència aproximadament del 30%.

No hi ha factors de risc coneguts. És sorprenent que no s’hagi aconseguit documentar augment d’incidència en càncer de pròstata després d’administrar testosterona, quan la supressió hormonal a nivells de castració (quirúrgica o medica) és el tractament clàssic més ben documentat del càncer de pròstata avançat.

El diagnòstic precoç de càncer de pròstata s’efectua mitjançant la determinació del PSA, una anàlisi de sang que assenyala elevació quan existeix un càncer. Hi ha falsos positius perquè la hipertròfia prostàtica, molt comú amb l’edat avançada, pot elevar el PSA. Actualment es considera que la revisió de PSA ha aconseguit millorar la supervivència del càncer de pròstata al permetre detectar el càncer de pròstata curable, en fase localitzada. És cert que aquesta tècnica implica fer biòpsies confirmatòries amb risc de complicacions innecessàries i, per tant, s’accepta que l’anàlisi de PSA aïllat és només orientatiu i s’ha de repetir per confirmar la sospita al cap d’uns mesos, després d’un tractament antibiòtic, antiinflamatori, o bé hormonal. Aquesta valoració requereix l’atenció de l’especialista.

El tractament del càncer de pròstata localitzat es pot realitzar amb diferents tècniques quirúrgiques o radioteràpiques. Totes han evolucionat i han millorat els resultats gradualment. La prostatectomia radical es pot fer amb tècniques laparoscòpiques o assistida amb l’ajuda del robot Da Vinci. La radioteràpia per la seva part pot ser administrada amb radiació externa, amb braquiteràpia, i més recentment amb accelerador de protons. Els avenços tecnològics en les dues especialitats, cirurgia i radioteràpia, han millorat els resultats i ha reduït al mateix temps les complicacions i efectes secundaris. Per aquest motiu, la millor opció ha de basar-se en els desitjos i preferències del malalt ben informat, i actualment es recomana la consulta interdisciplinària amb les diferents especialitats, que poden assessorar sobre les tècniques disponibles i les recomanacions més apropiades en cada cas.

El pronòstic de curació es realitza basant-se en l’extensió del tumor a la pròstata, la presència d’invasió de la càpsula prostàtica i l’estat dels ganglis limfàtics quan existeix metàstasi. Hi ha algoritmes ben definits que consideren l’agressivitat tumoral d’acord amb l’escala de Gleason, que va des de 4 fins a 10 (9 i 10 sent el risc més alt) i el nivell de PSA, segons sigui inferior o superior a 10 ng/ml. En cas d’existir malament pronòstic (alt Gleason o PSA) s’acostuma a associar un tractament sistèmic amb supressió androgènica, i recentment combinant el tractament hormonal amb quimioteràpia adjuvant.

Els avenços en els últims anys són molt significatius, després de diverses dècades sense grans fruits: actualment hi ha salts qualitatius i quantitatius que aconsegueixen millorar la resposta i la supervivència.

S’ha de destacar en primer lloc l’anomenada malaltia hormonoresistent no metastàsica. Constitueix una presentació clínica relativament freqüent, definida per l’elevació de PSA sense haver-se demostrat metàstasi després d’un tractament local curatiu i un tractament hormonal bàsic. Aquí hi ha un gran desenvolupament de nous abordatges dirigits cap al receptor d’androgen buscant una segona resposta hormonal. Existeixen nous fàrmacs, ja clàssics, com són abiraterona-prednisona, enzalutamida, yapalutamida, que proporcionen excel·lents respostes.

També s’ha d’assenyalar que en aquests casos es poden fer rastrejos específics de càncer de pròstata amb PET-colina F18 o PET-PSMA Ga68, que és encara més sensible. Si s’aconsegueix detectar el focus metastàsic, s’administra un tractament curatiu de radioteràpia dirigit a la malaltia limitada, ganglionar o òssia, denominat tractament radical de la malaltia oligometastàsica (que vol dir molt poques metàstasis de mida petita).

Un altre avenç recent s’ha donat en el grup de pacients amb càncer de pròstata metastàsic hormonosensible, és a dir, en primera línia d’hormonoteràpia. Les dades actuals han demostrat clarament que la combinació d’hormonoteràpia convencional (de privació androgènica) juntament amb els nous tractaments antireceptor androgènic (abiraterona-prednisona, enzalutamida, apalutamida) o quimioteràpia (docetaxel), tenen un efecte molt favorable i eviten la mort per progressió tumoral.

Finalment, s’ha de destacar la identificació de característiques genètiques tumorals: actualment es recomana que tots els càncers de pròstata han de ser estudiats genèticament perquè algunes característiques permeten tractaments personalitzats.

Hi ha diversos gens que permeten tractaments especials i entre els més importants hi ha els següents: carcinoma de pròstata amb diferenciació neuroendocrina, que permet ampliar la quimioteràpia a derivats de platins, amb excel·lents respostes; alteracions dels gens de la reparació de l’ADN, perquè permeten el tractament amb Olaparib o Rucaparib, fàrmacs que inhibeixen la recombinació homòloga i provoquen la mort cel·lular per impossibilitat de reparar l’ADN danyat; i la presència d’inestabilitat de microsatèl·lits, que obre la porta a la immunoteràpia amb excel·lents respostes a vegades molt prolongades.

Vull ressaltar també un avenç amb un fàrmac nou, es tracta de la utilització de Luteci 177 radisoisotòpic lligat a un anticòs monoclonal tumoral, PSMA617, que permet portar el radioisòtop al si del tumor (l’anomenada radioteràpia metabòlica), perquè proporciona respostes molt favorables, en comparació amb una última generació de quimioteràpia, cabazitaxel.

Per últim em sembla que un dels avenços més significatius de l’últim any ha sigut la confirmació que després del tractament antiandrogènic habitual, en primera i segona línia, encara és possible aconseguir una resposta antihormonal mitjançant l’administració de dosis altes de testosterona. La confirmació que després d’aconseguir una prolongada resposta a la castració, i havent desenvolupat resistència al tractament antiandrogènic, encara pot fer-se reversible i reinduir una nova resposta administrant intermitentment dosis altes d’andrògens és molt valuosa clínicament. Aquest any 2020 s’ha confirmat que després d’aquest tractament s’obtenen respostes als antiandrògens a la Universitat John Hopkins dels EUA. L’administració de testosterona no només té mínims efectes secundaris, sinó que a més té un baix cost. Nosaltres hem pogut confirmar aquesta resposta en dos pacients durant els últims mesos.

Finalment, s’ha de destacar que el servei de Diagnòstic per la Imatge de l’Hospital Quirónsalud València, dirigit pel doctor Luís Martí-Bonmatí, ha liderat un projecte europeu per a l’estudi del càncer de pròstata. Sota el nom PROCANCER I, aquest projecte té com a objectiu desenvolupar noves eines per millorar el diagnòstic, la caracterització i el seguiment del càncer de pròstata basant-se en intel·ligència artificial aplicada a la imatge per ressonància magnètica.

Per a l’obtenció d’aquestes dades el servei de Diagnòstic per la Imatge de l’Hospital Quirónsalud València està utilitzant imatges de ressonància magnètica de la pròstata obtingudes en la rutina diària de diferents serveis de radiologia, amb la particularitat de disposar d’una gran base de dades unificada a nivell internacional, constituïda per aportacions d’hospitals europeus de referència. A més de les imatges, es recopila tota la informació clínica de diagnòstic, tractament i seguiment dels pacients.

Gràcies a aquest estudi els pacients amb càncer de pròstata rebran un diagnòstic millor, ja que amb l’aplicació de la intel·ligència artificial a les imatges de ressonància magnètica es disposarà d’informació més precisa per detectar tumors i determinar-ne l’agressivitat biològica.